En este artículo hablamos un poco de la historia de los trastornos de la personalidad a lo largo del tiempo. Hasta bien entrado el siglo XVIII, los únicos tipos de enfermedad mental – entonces conocidos colectivamente como “delirio” o “manía” – eran la depresión (melancolía), las psicosis y los delirios. A principios del siglo XIX, el psiquiatra francés Pinel acuñó la frase “manie sans delire” (locura sin delirios). Describió a los pacientes que carecían de control de sus impulsos, que a menudo se enfurecían cuando se frustraban y eran propensos a estallidos de violencia. Observó que esos pacientes no estaban sujetos a delirios. Se refería, por supuesto, a los psicópatas (sujetos con el Trastorno de Personalidad Antisocial). Al otro lado del océano, en los Estados Unidos, Benjamin Rush hizo observaciones similares.

Trastornos de personalidad en 1800

En 1835, el británico J. C. Pritchard, que trabajaba como médico superior en el Bristol Infirmary (hospital), publicó una obra fundamental titulada “Tratado sobre la locura y otros trastornos de la mente”. Él, a su vez, sugirió el neologismo “locura moral”.

Para citarlo, la locura moral consistía en:

“Una perversión mórbida de los sentimientos, afectos, inclinaciones, temperamento, hábitos, disposiciones morales e impulsos naturales sin ningún desorden o defecto notable del intelecto o de las facultades de conocimiento o de razonamiento y, en particular, sin ninguna ilusión o alucinación insana.”

A continuación, procedió a dilucidar la personalidad psicopática (antisocial) con gran detalle:

“La propensión al robo es a veces un rasgo de locura moral y a veces es su característica principal, si no la única.” . “La excentricidad de la conducta, los hábitos singulares y absurdos, la propensión a realizar las acciones comunes de la vida de una manera diferente a la que se practica habitualmente, es un rasgo de muchos casos de locura moral pero difícilmente se puede decir que aporte pruebas suficientes de su existencia”.

“Sin embargo, cuando se observan tales fenómenos en relación con un temperamento caprichoso e intratable con una decadencia de los afectos sociales, una aversión a los parientes más cercanos y a los amigos antes queridos – en resumen, con un cambio en el carácter moral del individuo, el caso se vuelve tolerablemente bien marcado”.

Pero las distinciones entre los trastornos de personalidad, afectivos y de humor eran todavía turbias.

Pritchard lo enturbió aún más:

“Una proporción considerable entre los casos más sorprendentes de locura moral son aquellos en los que la tendencia a la melancolía o la pena es el rasgo predominante… (A) el estado de tristeza o depresión melancólica ocasionalmente da paso … a la condición opuesta de excitación preternatural.”

Pasaría otro medio siglo antes de que surgiera un sistema de clasificación que ofreciera diagnósticos diferenciales de enfermedades mentales sin delirios (más tarde conocidas como trastornos de la personalidad), trastornos afectivos, esquizofrenia y enfermedades depresivas. Aún así, el término “locura moral” se estaba utilizando ampliamente.

Henry Maudsley lo aplicó en 1885 a un paciente al que describió como:

“No teniendo capacidad para el verdadero sentimiento moral – todos sus impulsos y deseos, a los que cede sin control, son egoístas, su conducta parece estar gobernada por motivos inmorales, que son apreciados y obedecidos sin ningún deseo evidente de resistirlos”. (“Responsabilidad en la enfermedad mental”, pág. 171).

Pero Maudsley ya pertenecía a una generación de médicos que se sentía cada vez más incómoda con la vaga y sentenciosa moneda de la “locura moral” y trató de sustituirla por algo un poco más científico.

Maudsley criticó amargamente el ambiguo término “locura moral”:

“Es una forma de alienación mental que tiene tanto aspecto de vicio o de delito que mucha gente la considera un invento médico infundado”.

En su libro “Die Psychopatischen Minderwertigkeiter“, publicado en 1891, el médico alemán J. L. A. Koch trató de mejorar la situación sugiriendo la frase “inferioridad psicopática”. Limitó su diagnóstico a las personas que no son retrasadas o mentalmente enfermas, pero que siguen mostrando un patrón rígido de mala conducta y disfunción a lo largo de sus vidas cada vez más desordenadas. En ediciones posteriores, sustituyó “inferioridad” por “personalidad” para evitar emitir juicios de valor. De ahí la “personalidad psicopática”.

Trastornos de personalidad en 1900

Veinte años de controversia más tarde, el diagnóstico se publicó en la octava edición del seminal de E. Kraepelin “Lehrbuch der Psychiatrie” (“Psiquiatría clínica: un libro de texto para estudiantes y médicos”). Para entonces, merecía todo un extenso capítulo en el que Kraepelin sugería seis tipos adicionales de personalidades perturbadas: excitable, inestable, excéntrico, mentiroso, estafador y pendenciero.

Aún así, el enfoque estaba en el comportamiento antisocial. Si la conducta de uno causaba inconvenientes o sufrimientos o incluso simplemente molestaba a alguien o hacía alarde de las normas de la sociedad, uno era susceptible de ser diagnosticado como “psicópata”.

En sus influyentes libros, “La personalidad psicopática” (9ª edición, 1950) y “Psicopatología clínica” (1959), otro psiquiatra alemán, K. Schneider, trató de ampliar el diagnóstico para incluir a las personas que se perjudican y molestan a sí mismas y a los demás. Los pacientes deprimidos, socialmente ansiosos, excesivamente tímidos e inseguros eran considerados por él como “psicópatas” (en otra palabra, anormales).

Esta ampliación de la definición de psicopatía desafió directamente el trabajo anterior del psiquiatra escocés, Sir David Henderson. En 1939, Henderson publicó “Estados psicopáticos”, un libro que se convertiría en un clásico instantáneo. En él postuló que, aunque no son mentalmente subnormales, los psicópatas son personas que:

“A lo largo de su vida o desde una edad comparativamente temprana, han presentado trastornos de conducta de carácter antisocial o asocial, generalmente de tipo episódico recurrente, que en muchos casos han resultado difíciles de influenciar por métodos de atención social, penal y médica o para los cuales no tenemos una adecuada provisión de carácter preventivo o curativo”.

Pero Henderson fue mucho más allá y trascendió la estrecha visión de la psicopatía (la escuela alemana) que prevalecía entonces en toda Europa.

En su obra (1939), Henderson describió tres tipos de psicópatas. Los psicópatas agresivos eran violentos, suicidas y propensos al abuso de sustancias. Los psicópatas pasivos e inadecuados eran hipersensibles, inestables e hipocondríacos. También eran introvertidos (esquizoides) y mentirosos patológicos. Los psicópatas creativos eran todos personas disfuncionales que lograban ser famosos o infames.

Veinte años más tarde, en la Ley de salud mental de 1959 para Inglaterra y Gales, el “trastorno psicopático” se definió así, en el párrafo 4 del artículo 4:

“Un trastorno o incapacidad mental persistente (incluya o no la subnormalidad de la inteligencia) que dé lugar a una conducta anormalmente agresiva o gravemente irresponsable por parte del paciente y que requiera o sea susceptible de tratamiento médico”.

Esta definición volvió al enfoque minimalista y cíclico (tautológico): el comportamiento anormal es el que causa daño, sufrimiento o incomodidad a los demás. Tal comportamiento es, ipso facto, agresivo o irresponsable. Además, no abordó e incluso excluyó el comportamiento manifiestamente anormal que no requiere o no es susceptible de tratamiento médico.

Así, “personalidad psicopática” pasó a significar tanto “anormal” como “antisocial”. Esta confusión persiste hasta el día de hoy. El debate académico sigue abierto entre aquellos, como el canadiense Robert Hare, que distinguen al psicópata del paciente con un mero trastorno de personalidad antisocial y aquellos (la ortodoxia) que desean evitar la ambigüedad utilizando sólo este último término.

Además, estas construcciones nebulosas dieron lugar a la comorbilidad. A los pacientes se les diagnosticaba frecuentemente con múltiples y en gran parte superpuestos trastornos de personalidad, rasgos y estilos. Ya en 1950, Schneider escribió:

“Cualquier clínico se sentiría muy avergonzado si se le pidiera que clasificara en los tipos apropiados a los psicópatas (es decir, personalidades anormales) que se encuentran en un año cualquiera”.

Hoy en día, la mayoría de los médicos se basan en el Manual de Diagnóstico y Estadística (DSM), ahora en su cuarta edición revisada, o en la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD), ahora en su décima edición.

Los dos tomos están en desacuerdo en algunos temas pero, en general, se ajustan el uno al otro.

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